УВЕДОМЛЕНИЕ

Я, ФИО , уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. 
 
дата                                        _______________ __________________________________ 
подпись (Ф.И.О. пациента) 

 

 

 

ДОГОВОР №

НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 

г. Астрахань                                                                                                                                                             .   .   г.


Общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая практика доктора Еськова» (юридический адрес: 414057 г. Астрахань, ул. Космонавтов 18, корп. 2, кв.19, фактический адрес: 414056 г. Астрахань, ул. Анри Барбюса/ул. Московская/ул. М. Максаковой 11/54/29, литер А, помещение 45, этаж 1, ОГРН 1143019013653, ИНН 3019013552, в лице исполняющего обязанности директора Жихаревой Е.О., именуемое в дальнейшем Клиника, с одной стороны, и гр. ФИО, именуемый заказчик с другой стороны. «Стороны», заключили настоящий договор (далее-«Договор») о нижеследующем:
1.1. Клиника обязуется по заданию Пациента оказать платные медицинские услуги (далее – Услуги), как медицинское вмешательство и (или) комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение стоматологических заболеваний и имеющих самостоятельное законченное значение, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности № ЛО041-01153-30/00301422 от 10 сентября 2015 года, выданной Министерством здравоохранения Астраханской области, срок действия: бессрочно. Лицензируемый вид деятельности: Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Выполняемые работы, оказываемые услуги: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; рентгенологии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической, а Пациент обязуется оплатить эти Услуги в порядке и размере, установленные настоящим Договором.
            1.2. Перечень Услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим Договором, их наименование и объем, предусмотрены рекомендациями и назначениями врача, содержащимися в согласованном с Пациентом Плане лечения (приложение к договору №1), (по специализации и (или) комплексном), который является неотъемлемой частью настоящего Договора. 
1.3. Услуги, оказываемые по настоящему Договору, включают возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья Пациента ради устранения или приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включают вероятность появления сопутствующих, побочных свойств медицинского воздействия (осложнений), специально оговоренных в Информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, настоящем Договоре и приложениях к нему.
2. Права и обязанности сторон
2.1.  Права Клиники:
2.1.1. Самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказание услуг в рамках согласованного Сторонами Плана лечения.
2.1.2.В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день оказания Услуг Клиника вправе назначить другого врача.
2.1.3. Выдавать Пациенту рекомендации по дальнейшему лечению и профилактическим мерам.
2.1.4. Требовать от Пациента режима приема лекарственных препаратов, режима питания и других предписаний.
2.1.5. Требовать от Пациента соблюдения графика прохождения диагностических и лечебных процедур, предусмотренных Планом лечения. 
2.1.6.В случае неоднократного опоздания Пациента на прием более чем на 15 минут, Клиника оставляет за собой право отменить прием или перенести его на другую дату. В таком случае посещение считается пропущенным и на него распространяются требования подпункта 2.1.7. настоящего Договора.
2.1.7.В случае неоднократного пропуска Пациентом планового приема в назначенное время, Клиника вправе требовать у Пациента компенсацию упущенной выгоды в размере 2000 (Две тысячи) рублей за каждое пропущенное посещение или отказать Пациенту в дальнейшем лечении без возврата уплаченных к этому моменту за фактически проведенную часть лечения денежных средств.
2.1.8. Медицинские документы (бумажные карточки, дневники посещения) и результаты диагностических исследований (рентгеновские снимки) являются собственностью Клиники и на руки Пациенту не выдаются.
2.2.  Обязанности Клиники:
2.2.1. Оказать Услуги, указанные в пункте 1.2 настоящего Договора, качественно, в соответствии с предусмотренными медицинскими нормами, и в установленный в настоящем Договоре срок.
2.2.2. Предоставлять Пациенту информацию о ходе оказания Услуг в понятной и доступной форме.
2.2.3. Оповестить Пациента о возникновении ситуации, при которой временно становится невозможным предоставить Услуги, и принять все возможные меры для исправления возникших обстоятельств.
2.2.4. Соблюдать конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе и состояния здоровья Пациента, а также о порядке и размере оплаты за предоставленные Пациенту Услуги.
2.3.  Права Пациента:
2.3.1. Требовать от Клиники надлежащего качества предоставляемых Услуг.
2.3.2. Требовать от Клиники предоставления сведений о наличии лицензии, продлении лицензии и документов, подтверждающих квалификацию медицинского персонала.
2.3.3. Выбирать лечащего врача (с учетом его возможности и согласия).
2.3.4. На облегчение боли, связанной с медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
2.3.5. Отказаться от Услуг по настоящему Договору в одностороннем порядке и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Клинике фактически понесенных ей расходов, связанных с оказанием Услуг.
2.4.  Обязанности Пациента:
2.4.1. До начала оказания Услуг по настоящему Договору информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных аллергических реакциях и противопоказаниях.
2.4.2. Являться на консультации и назначаемые процедуры вовремя. При невозможности явиться на консультацию, процедуру или осмотр предупредить лечащего врача или администратора Клиники, но не позднее, чем за одни сутки до начала консультации (процедуры, осмотра) в часы работы Клиники.
2.4.3. Соблюдать правила поведения, принятые Клиникой для пациентов.
2.4.4. При прохождении курса лечения сообщать лечащему врачу о любых изменениях самочувствия.
2.4.5. Оплатить Услуги, предоставляемые Клиникой, в порядке и размере, установленные настоящим Договором.
3.Стоимость Услуг и порядок их оплаты
3.1.В соответствии с прейскурантом Клиники на момент подписания настоящего Договора и с учетом сложности лечения стоимость Услуг в рамках согласованного сторонами Плана лечения составляет:

_________________________________________________________________________________________________

(Сумма цифрами)  (Сумма прописью)

                                                                

3.2. За терапевтическое лечение зубов, за проведение хирургических манипуляций, за услуги профессиональной гигиены расчет производится в конце каждого посещения. Пациент оплачивает Клинике сумму, эквивалентную стоимости проведенных манипуляций, согласно действующему на данный момент прейскуранту Клиники. Пациент вправе вносить авансовые платежи за предстоящее лечение.
3.3. При планировании ортопедического лечения изначально рассчитывается общая стоимость работы. До начала лечения Пациент должен внести в качестве предоплаты 50% от общей стоимости работы. Оставшиеся 50% стоимости работы Пациент вносит в день завершения лечения.
3.4. При возникновении необходимости оказания дополнительных Услуг по результатам обследования и лечения, а также в случае изменения цены расходных материалов стоимость оказываемых по настоящему Договору Услуг может быть изменена Клиникой по согласованию с Пациентом с учетом уточненного диагноза и цены расходных материалов путем подписания дополнительного соглашения к настоящему Договору.
3.5. Пациент оплачивает оказанные Услуги за наличный расчет, путем внесения денежных средств в кассу Клиники, либо за безналичный расчет, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Клиники.
3.6. Оказываемые по настоящему Договору Услуги могут быть оплачены самим Пациентом, его страховой компанией либо третьим заинтересованным физическим или юридическим лицом на основании счета, выписанного Клиникой.
3.7. Оказываемые по настоящему Договору Услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования.
4.Гарантийные обязательства
4.1. Гарантийные обязательства на Услуги, оказанные Клиникой Пациенту, изложены в «Положении о порядке предоставления гарантий на стоматологические услуги» (Приложение 2), которое является приложением к настоящему Договору.
4.2. Клиника не несет ответственности за качество Услуг в случае невыполнения Пациентом обязательств, предусмотренных настоящим Договором, а также в случае досрочного отказа Пациента от Услуг.
4.3. Пациент вправе предъявить претензии Клинике по качеству оказанных Услуг в пределах гарантийного срока и потребовать либо повторного бесплатного оказания Услуг, либо соразмерного уменьшения цены за Услуги, либо возмещения понесенных им расходов на повторное оказание Услуг третьими лицами.
4.4. Гарантийный срок исчисляется с момента завершения стоматологических работ Пациенту.
5.Ответственность сторон.
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение и/или ненадлежащие исполнение своих обязательств по настоящему Договору в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5.2.В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по настоящему Договору Клиника несет ответственность в размере стоимости неисполненной или ненадлежащим образом исполненной медицинской услуги.
5.3.В случае причинения вреда здоровью Пациента по вине Клиники, Клиника несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.4. Клиника освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора в случае:
·               невыполнения Пациентом обязательств, предусмотренных настоящим Договором;
·               осложнений по причине неявки Пациента в указанный срок;
·               возникновения у Пациента в процессе лечения или после его окончания проблем сугубо биологического характера, не связанных с нарушением Клиникой лечебных технологий;
·               возникновения аллергических реакций у Пациента, не отмечавшего ранее проявления аллергии;
·               переделки и исправления работы в другом лечебном учреждении, ремонта и исправления работы самим Пациентом;
·               досрочного расторжения Договора по инициативе Пациента.
5.5. Вред, возникший вследствие умысла Пациента, в частности при умышленном невыполнении требований, обеспечивающих качественное предоставление Услуг, возмещению не подлежит.
6.Порядок разрешения споров
6.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору разрешаются Сторонами путем переговоров, либо в претензионном порядке. При наличии претензий Стороны обязаны в десятидневный срок предоставить ответ и учесть в дальнейшей работе требования, содержащиеся в претензии и признанные Сторонами справедливыми.
6.2. При недостижении согласия между Сторонами спор передается на рассмотрение суда в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7.Срок действия, изменение и прекращение Договора
7.1. Согласно Плану лечения ориентировочный срок лечения пациента мес .
7.2. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и оплатой Пациентом и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств по настоящему Договору, включая гарантийный срок, либо изменений в законодательстве Российской Федерации.
7.3. Настоящий Договор может быть изменен, дополнен или расторгнут по соглашению Сторон, выраженному в письменной форме и подписанному уполномоченными представителями обеих Сторон.
7.4. Пациент имеет право расторгнуть Договор и прекратить отношения с Клиникой в любое время, представив письменное уведомление и оплатив Клинике по прейскуранту фактически понесенные ей расходы.
7.4. Односторонний отказ от исполнения настоящего Договора или одностороннее его изменение допускаются в случаях, предусмотренных законом Российской Федерации, либо настоящим Договором с предварительным письменным уведомлением за десять рабочих дней.
8.Дополнительные условия.
8.1. Хранение медицинской документации Пациента осуществляется в Клинике. По письменному заявлению Пациента, Клиника предоставляет выписку (копию) медицинской документации. Диагностические рентгентгенологические снимки являются документом и собственностью Клиники и на руки не выдаются. При необходимости Пациенту выдается дубликат рентгенологического снимка.
8.2. Стороны допускают факсимильное воспроизведение подписей (факсимиле) уполномоченных лиц. При этом факсимильная подпись будет иметь такую же силу, как и подлинная подпись уполномоченного лица.
8.3. Условия настоящего Договора, приложений и дополнительных соглашений к нему, а также иная информация, полученная Сторонами в соответствии с Договором, являются конфиденциальными и не подлежат разглашению, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
8.4. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
8.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

9. Адреса и реквизиты Сторон
 
Приложение №1 к договору на оказание платных медицинских услуг от 

 
Срок выполнения Плана лечения: с                     по                при условии соблюдения рекомендаций врача и своевременной явки на прием. Перечень работ, цены и срок согласованы:

  Врач:                                                 Пациент: ФИО